Pengetahuan kita tentang kanker serviks saat ini menunjukkan bahwa penyakit ini
berkembang secara bertahap dan bukan eksplosif. Keadaan dini yang mendahuluinya
berupa perubahan intraepitel yang dapat dideteksi dan disembuhkan dengan pengobatan
yang tepat. Pemeriksaan sitologi (tes Pap) merupakan metode praktis dalam skrining
kanker serviks. Hasil tes Pap abnormal harus didukung oleh pemeriksaan kolposkopi
dan histopatologik sebelum diobati secara definitif. Prosedur pemeriksaan skrining dan
deteksi dini akan menghemat waktu dan biaya dibandingkan dengan merawat pasien
dengan kanker stadium lanjut.
Masalah primer dan pengawasan komunitas (community control) kanker serviks,
bukan saja masalah teknik dan fasilitas, akan tetapi juga menyangkut masalah organisasi
dalam masyarakat serta motivasinya.
Kanker serviks merupakan penyebab kematian utama
kanker pada wanita di negara-negara sedang berkembang. Setiap
tahun diperkirakan terdapat 500.000 kasus kanker serviks
baru di seluruh dunia, 77 % di antaranya ada di negara-negara
sedang berkembang. Di Indonesia diperkirakan sekitar 90-100
kanker baru di antara 100.000 penduduk pertahunnya, atau
sekitar 180.000 kasus baru pertahun, dengan kanker serviks
menempati urutan pertama di antara kanker pada wanita. Studi
epidemiologik menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko terjadinya
kanker serviks meliputi hubungan seksual pada usia dini
(<20 tahun), berganti-ganti pasangan seksual, merokok, trauma
kronis pada serviks uteri dan higiene genitalia.
Lebih dari separuh penderita kanker serviks berada dalam
stadium lanjut yang memerlukan fasilitas khusus untuk pengobatan
seperti peralatan radioterapi yang hanya tersedia di beberapa
kota besar saja. Di samping mahal, pengobatan terhadap
kanker stadium lanjut memberikan hasil yang tidak memuaskan
dengan harapan hidup 5 tahun yang rendah.
Mengingat beratnya akibat yang ditimbulkan oleh kanker
serviks dipandang dari segi harapan hidup, lamanya penderitaan,
serta tingginya biaya pengobatan, sudah sepatutnya apabila
kita memberikan perhatian yang lebih besar mengenai latar
belakang dari penyakit yang sudah terlalu banyak meminta
korban itu, dan segala aspek yang berkaitan dengan penyakit
tersebut serta upaya-upaya preventif yang dapat dilakukan.
FAKTOR RISIKO
Perilaku seksual
Banyak faktor yang disebut-sebut mempengaruhi terjadinya
kanker serviks. Telaah pada berbagai penelitian epidemiologi
menunjukkan bahwa golongan wanita yang mulai melakukan
hubungan seksual pada usia < 20 tahun atau mempunyai
pasangan seksual yang berganti-ganti lebih berisiko
untuk menderita kanker serviks. Tinjauan kepustakaan mengenai
etiologi kanker leher rahim menunjukkan bahwa faktor
risiko lain yang penting adalah hubungan seksual suami dengan
wanita tuna susila (WTS) dan dari sumber itu membawa penyebab
kanker (karsinogen) kepada isterinya. Data epidemiologi
yang tersusun sampai akhir abad 20, menyingkap kemungkinan
adanya hubungan antara kanker serviks dengan
agen yang dapat menimbulkan infeksi. Karsinogen ini bekerja
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001
di daerah transformasi, menghasilkan suatu gradasi kelainan
permulaan keganasan, dan paling berbahaya bila terpapar
dalam waktu 10 tahun setelah menarche. Keterlibatan peranan
pria terlihat dari adanya kolerasi antara kejadian kanker serviks
dengan kanker penis di wilayah tertentu. Lebih jauh meningkatnya
kejadian tumor pada wanita monogami yang
suaminya sering berhubungan seksual dengan banyak wanita
lain menimbulkan konsep “Pria Berisiko Tinggi” sebagai
vektor dari agen yang dapat menimbulkan infeksi.
Banyak penyebab yang dapat menimbulkan kanker serviks,
tetapi penyakit ini sebaiknya digolongkan ke dalam
penyakit akibat hubungan seksual (PHS). Penyakit kelamin dan
keganasan serviks keduanya saling berkaitan secara bebas, dan
diduga terdapat korelasi non-kausal antara beberapa penyakit
akibat hubungan seksual dengan kanker serviks.
Kontrasepsi
Kondom dan diafragma dapat memberikan perlindungan.
Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih
dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali. WHO
melaporkan risiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral
sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya
pemakaian.
Merokok
Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik
yang dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok
menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic
nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada
getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum.
Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan
status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen
infeksi virus.
Nutrisi
Banyak sayur dan buah mengandung bahan-bahan antioksidan
dan berkhasiat mencegah kanker misalnya advokat,
brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam, tomat.
Dari beberapa penelitian ternyata defisiensi asam folat (folic
acid), vitamin C, vitamin E, beta karoten/retinol dihubungkan
dengan peningkatan risiko kanker serviks. Vitamin E, vitamin
C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan yang kuat.
Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh
buruk radikal bebas yang terbentuk akibat oksidasi karsinogen
bahan kimia. Vitamin E banyak terdapat dalam minyak nabati
(kedelai, jagung, biji-bijian dan kacang-kacangan). Vitamin C
banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buah-buahan.
FAKTOR ETIOLOGIK
Infeksi protozoa, jamur dan bakteri tidak potensial onkogenik
sehingga penelitian akhir-akhir ini lebih memfokuskan
virus sebagai penyebab yang penting. Tidak semua virus
dikatakan dapat menyebabkan kanker, tetapi paling tidak,
dikenal kurang lebih 150 juta jenis virus yang diduga memegang
peranan atas kejadian kanker pada binatang, dan
sepertiga di antaranya adalah golongan virus DNA. Pada proses
karsinogenesis asam nukleat virus tersebut dapat bersatu ke
dalam gen dan DNA sel tuan rumah sehingga menyebabkan
terjadinya mutasi sel.
Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2. Pada awal tahun
1970 virus herpes simpleks tipe 2 merupakan virus yang paling
banyak didiskusikan sebagai penyebab timbulnya kanker
serviks; tetapi saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan
bahwa virus ini berperan besar, oleh karena itu diduga hanya
sebagai ko-faktor atau dapat dianggap sama dengan karsinogen
kimia atau fisik.
Human papillomavirus (HPV). Sejak 15 tahun yang lalu,
virus HPV ini telah banyak diperbincangkan sebagai salah satu
agen yang berperan. HPV adalah anggota famili Papovirida,
dengan diameter 55 um. Virus ini mempunyai kapsul isohedral
yang telanjang dengan 72 kapsomer, serta mengandung DNA
sirkuler dengan untaian ganda. Berat molekulnya 5 x 106
Dalton. Dikenal beberapa spesies virus papilloma, yaitu spesies
manusia, kelinci, sapi dan lain-lain. Saat ini telah diidentifikasi
sekitar 70 tipe HPV dan mungkin akan lebih banyak lagi di
masa mendatang
Masing-masing tipe mempunyai sifat tertentu pada kerusakan
epitel dan perubahan morfologi lesi yang ditimbulkan.
Kurang lebih 23 tipe HPV dapat menimbulkan infeksi pada alat
genitalia eksterna wanita atau laki-laki, yang meliputi tipe HPV
6,11,16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 45, 51-58.
Keterlibatan HPV pada kejadian kanker dilandasi oleh
beberapa faktor, yaitu :
1) timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi dengan virus papilloma;
2) dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan menjadi karsinoma pada kondiloma akuminata;
3) pada penelitian epidemiologik infeksi HPV ditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat;
4)DNA HPV sering ditemukan pada LIS (lesi intraepitel serviks)
Walaupun terdapat hubungan yang erat antara HPV dan
kankers erviks, tetapi belum ada bukti-bukti yang mendukung
bahwa HPV adalah penyebab tunggal. Perubahan keganasan
dari epitel normal membutuhkan faktor lain, hal ini didukung
oleh berbagai pengamatan, yaitu
1) perkembangan suatu infeksi HPV untuk menjadi kanker serviks berlangsung lambat dan membutuhkan waktu lama;
2) survai epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi infeksi HPV adalah 10-30 %, sedangkan risiko wanita untuk mendapatkan kanker serviks lebih kurang 1%;
3) penyakit kanker adalah monoklonal, artinya penyakit ini berkembang dari satu sel.
Oleh karena itu, hanya satu atau beberapa saja dari sel-sel epitel yang terinfeksi HPV mampu lepas dari kontrol pertumbuhan sel normal.
Perkembangan teknologi hibridasi DNA telah memperkaya
pengetahuan kita tentang hubungan HPV dan kanker serviks.
Pada analisis risiko didapatkan perbedaan yang besar antara
HPV 16/18 yang menyebabkan NIS 1; bila dibandingkan
dengan HPV 6/11 didapat risiko relatif hampir 1212 kali lebih
besar. Pada NIS 2 risiko relatif yang disebabkan HPV 16/18
mencapai 1515 kali dibandingkan kontrol. Pada NIS 3 semuanya
disebabkan oleh HPV 16/18 dan risiko relatif untuk berkembang
menjadi kondiloma invasif secara prospektif
sebanyak 70 % selama pengamatan 12 tahun.
Rangkuman dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa
Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001 9
HPV tipe 6 dan 11 ditemukan pada 35 % kondiloma akuminata
dan NIS 1, 10 % pada NIS 2-3, dan hanya 1% ditemukan pada
kondiloma invasif. HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada 10 %
kondiloma akuminata dan NIS 1,51% pada NIS 2-3, dan pada
63 % karsinoma invasif. Dari penelitian tersebut disimpulkan
bahwa terdapat 3 golongan tipe HPV dalam hubungannya
dengan kanker serviks, yaitu :
1) HPV risiko rendah, yaitu HPV tipe 6 dan 11, 46 jarang ditemukan pada karsinoma invasif;
2)HPV risiko sedang, yaitu HPV 33, 35, 40, 43, 51, 56, dan 58;
3) HPV risiko tinggi, yaitu HPV tipe 16, 18, 31.
PERUBAHAN FISIOLOGIK EPITEL SERVIKS
Epitel serviks terdiri dari 2 jenis, yaitu epitel skuamosa dan
epitel kolumnar; kedua epitel tersebut dibatasi oleh sambungan
skuamosa-kolumnar (SSK) yang letaknya tergantung pada
umur, aktivitas seksual dan paritas. Pada wanita dengan aktivitas
seksual tinggi, SSK terletak di ostium eksternum karena
trauma atau retraksi otot oleh prostaglandin.
Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada
epitel serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel
skuamosa yang diduga berasal dari cadangan epitel kolumnar.
Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa
disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH
vagina yang rendah. Aktivitas metaplasia yang tinggi sering
dijumpai pada masa pubertas. Akibat proses metaplasia ini
maka secara morfogenetik terdapat 2 SSK, yaitu SSK asli dan
SSK baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel
skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di antara kedua
SSK ini disebut daerah transformasi.
PERUBAHAN NEOPLASTIK EPITEL SERVIKS
Proses terjadinya kanker serviks sangat erat hubungannya
dengan proses metaplasia. Masuknya mutagen atau bahanbahan
yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat
fase aktif metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi
ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di SSK atau
daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen
yang ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa
human papilloma virus (HPV) memegang peranan penting. Sel
yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang menjadi sel
displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.
Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia
berat dan karsinoma in-situ dan kemudian berkembang menjadi
karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-situ
dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker.
Displasia mencakup pengertian berbagai gangguan maturasi
epitel skuamosa yang secara sitologik dan histologik
berbeda dari epitel normal, tetapi tidak memenuhi persyaratan
sel karsinoma. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal
epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan
pada sel. Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan
maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif
Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan
