Genetika Medik

DIAGNOSIS PRENATAL SEBAGAI TINDAKAN PRE-VENSI

Genetika medik merupakan ilmu yang mengaplikasikan dasar-dasar genetika manusia pada praktek kedokteran. Genetika manusia merupakan ilmu yang mempelajari variasi-variasi yang ada pada manusia.

Sudah sejak sekitar 20 tahun terakhir ini, diagnosis prenatal menjadi suatu bagian yang tidak terpisahkan dengan tindakan-tindakan/tes-tes pencegahan kelainan-kelainan bawaan, khu-susnya penyakit-penyakit genetik perkembangan tersebut

sangat pesat dalam bidang Genetika Medik (Medical Genetics) yang selama beberapa tahun terakhir ini, termasuk eksistensi genetika molekuler dan gene mapping, telah sangat besar peran-annya dalam usaha-usaha preventif

terhadap penyakit-penyakit genetik tertentu Bagi Indonesia, dengan dicanangkannya program Keluarga Berencana dengan "Dua anak cukup", se-makin terasa pentirignya kualitas anak yang lahir sehat, bukan hanya dalam arti bebas dari penyakit dan cacat.

Testes genetik yang banyak diterapkan untuk diagnosis prenatal bertujuan "mencegah" semaksimal mungkin berbagai cacat genetik, sebab sebagaimana diketahui, hingga saat ini hampir semua penyakit genetik tak dapat diobati secara me-muaskan. Dengan perkembangan pesat dari alat-alat deteksi dan metode-metode terbaru, diharapkan ada suatu jawaban bagi orang-orang yang menjadi carrier atau bahkan juga yang sedang menderita suatu penyakit genetik. Sebagai gambaran, menurut Rodney Harris, dari 2500 anak yang lahir dap tahunnya, terdapat 50 anak yang cacat. Cacat di sini bisa berupa cacat fisik dengan

latar belakang genetik ataupun tidak. Dua data tersebut bisa diperkirakan bahwa terdapat kira-kira 2% bayi yang akan lahir cacat dan 1 ­ 1,5% di antaranya berupa kelainan genetik, baik yang chromosomal ataupun lainnya. Bagi bangsa Indonesia, melahirkan anak-anak yang sehat tentu menjadi harapan dan angan-angan setiap orang tua, para dokter dan tenaga medis lainnya. Dengan ditunjang program perinatologi, di mana diagnosis prenatal menjadi salah satu mata rantainya, maka diharapkan keinginan tersebut akan lebih nyata dan meyakinkan. Bagi negara, dengan makin meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat Indonesia, maka diharapkan akan makin meningkat pula produktivitas secara keseluruhan serta

menurunkan beban negara unwk menun jang penderita-penderita cacat yang ada.

KRITERIA DAN INDIKASI

Bila diagnosis prenatal diperlukan, ada dua hal yang harus dikerjakan, yaitu :

Ø Pastikanlah bahwa kemungkinan kelainan yang terjadi adalah berisiko tinggi dengan indikasi yang jelas.

Ø Pastikanlah bahwa terdapat fasilitas pemeriksaan prenatal yang akurat dan dapat dipercaya. Karena hampir semua prosedur pemeriksaan prenatal me-nyebabkan rasa cemas yang cukup besar pada ibu yang harus mengalaminya, dan dapat menyebabkan efek samping yang cukup berbahaya pada janin yang dikandung (1:200 untuk risiko abortus spontan pada amniosentesis dan 1:100 pada CVS), maka sebelum prosedur pemeriksaan prenatal dilakukan, harus sangat

jelas memenuhi kriteria umum untuk tes spesifik ini. Indikasi untuk pemeriksaan prenatal (secara prinsip/garis besar saja) :

Ø Salah satu orang ma, diduga merupakan "pembawa"/carrier untuk suatu translokasi otosomal yang seimbang (balanced autosomal translocation).

Ø Usia ibu yang lanjut (> 35 tahun).

Ø Mempunyai anak dengan keterbelakangan mental yang tidak diketahui sebabnya.

Ø Terdapat mosaicism kromosomal pada orangtua.

Ø Kehamilan (atau sel garnet pasangannya) mempunyai risiko tinggi terhadap penyinaran/irradiasi atau menjalani pengobatan sitotoksik

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN PRENATAL

I. Non Invasif :

1. USG :

Lokasi plasenta, umur gestasi, kehamilan ganda/tidak, pertumbuhan janin, gerakan janin dan aspek umum dari janin.

Scanning ,untuk evaluasi kelainan-kelainan janin.

2. Pemeriksaan darah ibu :

Feto protein ,Sel-sel trophoblast dari darah ibu dengan menggunakan PCR (Polymerase

Chain Reaction). ,Sel-sel tersebut di-perbanyak jumlahnya lalu dianalisis dengan DNA probe untuk mengetahui kelainan-kelainan yang terdapat pada janin, misalnya Talasemia, Fragile X Syndrome, DMD

(Duchenne Muscular Dystrophia), Congenital Adrenal

Hyperplasia, Retinoblastoma.

II. Invasif :

1. Amniosentesis

Kelainan kromosom. ,Kelainan NTD (Neural Tube Defect) yang terbuka.

2 Biopsi khorion ,Analisis DNA pada berbagai kelainan genetik. Kelainan kromosom.

Kelainan ensim dan biokimiawi.

3. Fetoskopi ,Kelainan ekstremitas yang parah atau cacat lain yang visible (bib USG talc jelas).

4. Darah janin/cordosentesis dan tissue sampling ,Talasemia dan hemoglobinopati lainnya. Fragile X syndrome.

AMMOSENTESIS

Walaupun sampai hari ini ada bermacam-macam teknik yang digunakan untuk prediksi atau konfirmasi pemeriksaan prenatal, pengambilan cairan dan se1-selnya melalui uterus yang hamil masih merupakan pilihan yang Was digunakan. Sampel yang diambil harus betul-betul jernih, dan sel-selnya dibiak until mengetahui adanya aberasi kromosom, pemeriksaan bio-kimia atau analisis DNA. Sampel yang tercampur darah (bloody fluid) mungkin disebabkan kerusakan plasenta; perubahan

wama tertentu mungkin menandakan adanya kematian janin. Semuanya sangat penting dipertimbangkan, karena abortus spontan dapat setiap waktu terjadi bila bersamaan dengan itu dilakukan amniosentesis. Di samping itu, semua keadaan ter-

sebut di atas sering menyebabkan kegagalan dalam proses pem-biakan jaringan.Setelah sampel diambil, cairan dipusing. Supernatannya dapat digunakan untuk analisis AFP atau biokimia tertentu; sedangkan pellemya digunakan untuk analisis kromosom dan analisis DNA. Sebagian besar tes prenatal, baik analisis kromosom mau-pun biokimiawi membutuhkan pembiakan; dan tergantung dari jumlah dan kualitas sel yang didapat, biasanya dibutuhkan waktu 2-3 minggu untuk mendapatkan diagnosis dan kesimpulan yang pasti. Sangat penting bahwa biakan tersebut dicek berulang kali untuk memastikan pertumbuhan sel yang memuaskan. Bila ti-dak, mungkin diperlukan pengambilan segera sampel ulangan,

karena bila telah melewati usia kehamilan tertentu tidak akan

didapatkan cairan dan sel yang baik. Sebelum mengirim pasien untuk pemeriksaan prenatal, hams dipastikan bahwa ada fasilitas pemeriksaan prenatal yang

akurat dan dapat dipercaya. Setelah itu, pasien yang akan men-jalani pemeriksaan prenatal perlu mendapatkan konseling ge-netik supaya mendapatkan informasi yang jelas tentang hal-hal yang akan dialami maupun basil tes yang akan didapat. Amniosentesis biasanya dilakukan pada kehamilan 15--18 Minggu oleh dokter ahli kebidanan yang telah mendapat ke-ahlian untuk aspirasi ini.

Prosedur pengambilan :

Jarum langsung dimasukkan melalui dinding perut ibu, menembus uterus ibu melalui tuntunan USG. Melalui USG dapat diketahui lokasi plasenta dan janin. Prosedur ini dapat dilakukan dengan pembiusan setempat tanpa hams rawat tinggal di rumah sakit. Prosedur yang akan dilakukan dan risiko yang mungkin terjadi akibat pengambilan ini perlu dijelaskan pada pasien.

Risiko amniosentesis

1. Keguguran/abortus :

Diperkirakan sebesar 1%; pengulangan amniosentesis akan meningkatkan risiko ini (5--10%), seperti halnya bila amniosen-tesis dikerjakan oleh orang yang tidak trampil.

2. R i s i k o ibu :

Pada umumnya minimal; bila dikerjakan dengan prinsip aseptik, risiko infeksi akan terhindarkan.

Hasil dan tindak lanjut :

Pasangan pasien tersebut perlu diberitahu bahwa diperlukan waktu sedikitnya 3 minggu untuk mendapatkan hasilnya, dan kemungkinan untuk pengambilan ulang bisa terjadi. Pasien juga perlu diberi tabu, bahwa kadang-kadang ditemukan juga ke-lainan yang sesungguhnya tidakberhubungan dengan yang dicari (misalnya ada NTD pada kehamilan yang dicurigai Down syndrome). Pasien perlu juga diberi tabu tentang langkah-Langkah selanjutnya, bila temyata terjadi kegagalan kultur atau

sebab-sebab lainnya. Tindak Ian jut post natal juga penting, selain untuk mencek

kebenaran diagnosis prenatal kita, juga karena janin yang lahir mungkin akan mempengaruhi risiko genetik pada kehamilan berikutnya. Kesimpulannya, amniosentesis pada umumnya aman dan dapat dipercaya, tetapi tetap tidak bebas sama sekali dari faktor risiko. Penting sekali untuk digunakan dengan selektif dan tepat, dan dijelaskan kepadapasangan pasiAn yang menginginkannya.

BIOPSI KHORION

Biopsi khorion sebagai salah satu sarana untuk diagnosis prenatal merupakan sarana diagnostik yang lebih invasif di-banding amniosentesis. Teknik ini sekarang sudah banyak ditinggalkan karena faktor positip

semu/negatif semu yang mungkin terjadi dan juga risiko pengambilannya yang lebih besar dibandingkan dengan amniosentesis. Biopsi khorion ini tampaknya akan lebih berperan dengan adanya teknologi bio- logi molekuler, khususnya analisis sampai Ice tingkat DNA. Pada saat sekarang, pengambilan biopsi khorion dikerjakan pada usia kehamilan 8 sampai 11

minggu. Bila memasuki minggu ke-12, pengambilan transservikal akan lebih sulit, se-hingga pengambilan secara transabdominal lebih memungkin-kan. Pengambilan secara transservikal dilakukan dengan cara memasukkan suatu kanula plastik melalui serviks dengan pan-duan USG dan kemudian jonjot khorion diaspirasi. Cara lain adalah pengambilan melalui alat fetoskop. Lalu jaringan ma-ternal disingkirkan secara mikroskopik, dan sisa jaringan (fetal tissue) dianalisis.

Analisis yang dapat dikerjakan adalah :

1. Analisis. DNA, termasuk fetal sexing dengan spesifikasi kromosom X dan Y.

2. Analisis kromosom. Sekarang dapat dikerjakan rapid direct method, yang hasilnya dapat dilihat dalam waktu 24 jam. Bila terdapat mosaicism, maka harus dilakukan pengecekan dengan amniosentesis. Perlu pula diingat, bahwa probabilitas untuk mendapatkan aberasi kromosom lebih tinggi dibanding-kan dengan cara amniosentesis, karena kelainan kromosom di-dapatkan hampir pada 50% kehamilan dengan abortus spontan (usia kehamilan 10--16 minggu).

3.Analisis enzim/biokimiawi. Penerapan biopsi khorion memang akan cukup luas, tetapi karena faktor keamanan pengambilannya serta ketidak akurat-annya, maka penerapannya lebih sempit dibandingkan amnio-sentesis.

ULTRASONOGRAFI

Ultrasonografi (USG) jauh lebih luas penerapannya, karena relatif aman, cukup sensitif dan akurat sebagai salah satu sarana diagnostik prenatal. Dalam penggunaannya sebagai sarana diagnostik prenatal, ada beberapa hat yang perlu dipertimbangkan :

Ø Dalam fungsinya sebagai diagnostik prenatal, USG perlu dikerjakan oleh seseorang yang telah dididik untuk mengenali dan mengevaluasi kelainan malformasi pada tujuan tersebut.

Ø Walaupun dikatakan bahwa pemeriksaan USG aman, namun perlu dipikirkan bila terjadi efek samping terhadap pasien mau-pun hasilnya.

Ø Dibutuhkan ketelitian yang tinggi, khususnya bila kita hendak mencari suatu kelainan/malformasi genetik.

Ø Akan lebih baik lagi bila basil pemeriksaan USG itu di-

gabungkan dengan hasil-hasil pemeriksaan yang lain, seperti kariotip dari analisis kromosom, konseling genetik, atau yang lainnya; sehingga didapatkan diagnosis yang akurat dan bisa dipercaya.

Ø Pemeriksaan USG dengan tujuan di alas baru dapat di-kerjakan pada usia kehamilan yang lebih lanjut.

FETOSKOPI

Fetoskopi adalah pemeriksaan terhadap janin intrauterin yang dikerjakan dengan alat yang disebut fetoskopi. Alat ini berupa suatu alai fibreoptic yang

lentur dengan ukuran kecil yang dimasukkan ke cavum uteri/amniotic cavity melalui pem-

biusan setempat. Janin yang berusia 18 sampai 22 minggu dapat dievaluasi melaluipemeriksaan ini. Risiko atau efek samping yang dapat terjadi, biasanya berupa pecahnya selaput amnion, adalah 2--5% bila dilakukan oleh orang yang ahli dan trampil. Selain fungsinya yang mirip dengan USG, pemeriksaan ini sangat membantu dalam pengambilan darah dan jaringan janin

intrauterin yang panting digunakan untuk analisis kromosom, analisis biokimia/ensim dan analisis DNA.

PERCUTANEUS UMBILICAL BLOOD SAMPLING

ATAU CORDOSENTESIS

Dengan ahli yang khusus dididik dalam PUBS, jarum yang sangat halus dimasukkan menembus vena umbilicalis. Risiko terhadap janin, yang biasanya berupa keguguran, hanya < 5%. Bila dilakukan oleh orang yang tidak ahli, fetal loss bisa men-capai 50%. Darah janin yang diperoleh dapat dianalisis kromosomnya, ensim dan biokimia serta analisis DNA.

TERMINASI KEHAMILAN

Setiap kelainan yang ditemukan, balk berupa kelainan yang ringan/dapat berfungsi normal sampai kelainan yang fatal, akan menjadi beban moral dan psikologis yang besar bagi orangtua ataupun dokter yang merawat. Suatu kelainan yang fatal dan tak mungkin bertahan hidup, bahkan cenderung menyebabkan ke-lainan/gangguan pada ibunya, akan merupakan indikasi ter-minasi kehamilan yang lebih kuat. Kelainan yang biasanya ringan atau

cenderung moderat akan menimbulkan masalah etis dan moral yang lebih rumit. Pilihan yang ada dan yang akan diambil tergantung pada banyak faktor. Setiap orangtua atau orang yang terlibat dengan

kasus sulit tersebut hams mendapat keterangan yang jelas, yang akan mendukung keputusan yang akan diambil. Namun pilihan dan keputusan terakhir tetap di tangan orangtua atau siapapun yang bcrhak mengambil keputusan tentang kehamilan tersebut. Dalam hal ini dokter menolong dan sedapat mungkin meng-arahkan pasangan untuk mengambil keputusan yang sesuai. Bila diperlukan, dapat ditawarkan suatu konseling khusus se-hubungan dengan pilihan dan keputusan yang akan diambil.

APLIKASI KLINIK GENETIKA MEDIK DI INDONESIA

Di Indonesia, dalam menuju era tinggal landas, dunia ilmu kedokteran telah berusaha mempelajari dan menerapkannya sesuai dengan kemampuan yang ada. Sampai saat ini, baru dua tempat di Indonesia yang dapat menerapkan hampir keseluruhan diagnosis prenatal dengan uraian di atas, yaitu di

Surabaya -- di Unit Pelayanan Genetika Medik RSUD Dr. Sutomo, dan di Jakarta -- di Laboratoritim Pelayanan Genetika Klinik (MedicalGenetics Service) RSAB Harapan Kita.

KESIMPULAN DAN RINGKASAN

Diagnosis prenatal/antenatal telah berkembang dengan sangat pesat dan dapat mendeteksi berbagai kelainan genetik dan malformasi pada janin dalam kandungan melalui serang-kaian tes tertentu.

Tindakan/intervensi obstetrik yang digunakan untuk diagnosis prenatal dapat berupa tindakan yang invsif atau non-Invasif. Pilihan untuk memanfaatkannya tergantung pada kriteria dan indikasi pasien/pasangan yang diperiksa. Aplikasi klinik terhadap pasangan yang menginginkannya tidak ditujukan semata-mata untuk terminasi kehamilan, karena diagnosis prenatalsebagai tindakan pencegahan diperlukan untuk

Ø Memberi informasi tentang janin yang sedang dikandung.

Ø Mempersiapkan pasangan yang bersangkutan untuk menerima anak yang mungkin menunjukkan kelainan-kelainan.

Ø Memberi pengarahan tentang tindakan-tindakan/pendidikan yang perlu dilakukan terhadap anak yang akan lahir dengan kelainan tersebut. Di Indonesia, terdapat dua tempat yang dapat melakukan hampir seluruh pelayanan diagnosis antenatal/prenatal tersebut, yaitu di Unit Pelayanan Genetika Medik -- RSUD Dr. Sutomo Surabaya dan di Laboratorium Pelayanan Genetika Klinik --

RSAB Harapan Kita -- Jakarta

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan