Skrining Kanker Serviks dengan Metode Skrining Alternatif: IVA

Jumlah penderita kanker serviks, menduduki peringkat

teratas di antara penyakit kanker pada pria dan wanita di

Indonesia. Keadaan ini berbeda dengan di negara maju, umumnya

kanker serviks sudah menurun jumlahnya berkat program skrining kanker serviks.

Di Indonesia masalah banyaknya kasus kanker serviks,

diperburuk lagi dengan banyaknya (>70%) kasus yang sudah

berada pada stadium lanjut ketika datang ke Rumah Sakit(1,2).

Beberapa negara maju telah berhasil menekan jumlah kasus

kanker serviks, baik jumlah maupun stadiumnya. Pencapaian

tersebut terutama berkat adanya program skrining massal

antara lain dengan Tes Pap. Namun di Indonesia kebijakan

penerapan program skrining kanker serviks kiranya masih

tersangkut dengan banyak kendala, antara lain luasnya wilayah

negara yang terdiri dari beribu pulau dan juga kurangnya

sumber daya manusia sebagai pelaku skrining, khususnya

kurangnya tenaga ahli patologi anatomik/sistologi dan stafnya,

teknisi sitologi/skriner.

Bila andalan skrining kanker serviks adalah metode Tes

Pap, dengan mengkaji masalah yang ada di Indonesia, kiranya

belum dapat diperkirakan perlu berapa dekade lagi untuk dapat

mewujudkan program skrining massal kanker serviks dengan Tes Pap di Indonesia.

Masalah kanker serviks di Indonesia sangat khas yaitu

banyak, dan ditemukan pada stadium lanjut. Kondisi ini terjadi

juga di beberapa negara berkembang, atau di negara miskin.

Agar tercapai hasil pengobatan kanker serviks yang lebih baik,

salah satu faktor utama adalah penemuan stadium lebih awal.

Pengobatan kanker serviks pada stadium lebih dini, hasilnya

lebih baik, mortalitas akan menurun.

Menengarai masalah yang ada, timbul gagasan untuk

melakukan skrining kanker serviks dengan metode yang lebih

sederhana, antara lain yaitu dengan IVA (Inspeksi Visual

dengan Asam Asetat). IVA adalah pemeriksaan skrining kanker

serviks dengan cara inspeksi visual pada serviks dengan aplikasi

asam asetat (IVA). Dengan metode inspeksi visual yang

lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka

skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan

temuan kanker serviks dini akan bisa lebih banyak.

Kemampuan tersebut telah dibuktikan oleh berbagai penelitian.

AKURASI TES PAP

Telah diakui bahwa pemeriksaan Tes Pap mampu menurunkan

kematian akibat kanker serviks di beberapa negara,

walaupun tentu ada kekurangan. Sensitivitas Tes Pap untuk

mendeteksi NIS berkisar 50-98%(5,6) sedang negatif palsu

antara 8-30% untuk lesi skuamosa(7,8) 40% untuk adenomatosa. Adapun Spesifisitas Tes Pap adalah 93%, nilai prediksi positif adalah 80,2% dan nilai prediksi negatif adalah

91,3%. Harus hati-hati justru pada lesi serviks invasif, karena

negatif palsu dapat mencapai 50%, akibat tertutup darah,

adanya radang dan jaringan nekrotik(7,9). Fakta ini menunjukkan

bahwa pada lesi invasif kemampuan pemeriksa melihat

serviks secara makroskopik sangat diperlukan.

MENGAPA PERLU METODE SKRINING ALTERNATIF

DI INDONESIA

Pemikiran perlunya metode skrining alternatif dilandasi

oleh fakta, bahwa temuan sensitivitas dan spesifisitas Tes Pap

bervariasi dari 50-98%. Selain itu juga kenyataannyaa skrining

massal dengan Tes Pap belum mampu dilaksanakan antara lain

karena keterbatasan ahli patologi/sitologi dan teknisi sitologi.

Data dari sekretariat IAPI (Ikatan Ahli Patologi Indonesia)

menunjukkan bahwa jumlah ahli patologi 178 orang pada tahun

1999 yang tersebar baru di 13 provinsi di Indonesia(10) dan

jumlah skriner yang masih kurang dari 100 orang(11) pada tahun

1999.

Sementara itu Indonesia mempunyai sejumlah bidan;

jumlah bidan di desa 55.000 dan bidan praktek swasta (BPS)

kurang sebanyak 16.000(1997)(12). Bidan adalah tenaga

kesehatan yang dekat dengan masalah kesehatan wanita, yang

potensinya perlu dioptimalkan, khususnya untuk program

skrining kanker serviks. Juga adanya fakta bahwa di antara

petugas kesehatan termasuk bidan, kemampuan dan kewaspadaan

terhadap kanker serviks masih perlu diberdayakan.

Kolposkopi

Pemeriksaan melihat porsio (juga vagina dan vulva)

dengan pembesaran 10-15x.; untuk menampilkan porsio, dipulas

terlebih dahulu dengan asam asetat 3-5%. Pada porsio

dengan kelainan (infeksi HPV atau NIS) terlihat bercak putih

atau perubahan corakan pembuluh darah.

Kolposkopi dapat berperan sebagai alat skrining awal,

namun ketersediaan alat ini terbatas karena mahal.Oleh karena

itu alat ini lebih sering digunakan dalam prosedur pemeriksaan

lanjut dari hasil Tes Pap abnormal.

Servikografi

Pemeriksaan kelainan di porsio dengan membuat foto

pembesaran porsio setelah dipulas dengan asam asetat 3-5%

yang dapat dilakukan oleh bidan. Hasil foto serviks dikirim ke

ahli ginekologi (yang bersertifikat untuk menilai).

Pap Net (dengan komputerisasi)

Pada dasarnya pemeriksaan Pap Net berdasarkan pemeriksaan

slide Tes Pap. Bedanya untuk mengidentifikasi sel abnormal

dilakukan secara komputerisasi. Slide hasil Tes Pap

yang mengandung sel abnormal dievaluasi ulang oleh ahli

patologi/sitologi.

Pusat komputerisasi Pap Net yaitu New York, Amsterdam

dan Hongkong. Saat ini di jaringan Pap Net yang ada di

Indonesia slidenya dikirim ke Hongkong.

Tes DNA - HPV

Telah dibuktikan bahwa lebih 90% kondiloma serviks, NIS

dan kanker serviks mengandung DNA-HPV. Hubungannya

dinilai kuat dan tiap tipe HPV mempunyai hubungan patologi

yang berbeda. Tipe 6 dan 11 termasuk tipe HPV risiko rendah

jarang ditemukan pada karsinoma invasif kecuali karsinoma

verukosa. Sementara itu tipe 16, 18, 31 dan 45 tergolong tipe

HPV risiko tinggi. HPV typing dilakukan dengan hibridasi

DNA(14).

Kajian kualitas berbagai metode skrining alternatif

Tiap-tiap metode skrining dapat dikaji dari segi efektifitas,

kepraktisan metode, mampu laksana dan kemudahan tersedianya

sarana.

IVA SEBAGAI METODE SKRINING ALTERNATIF

YANG SESUAI UNTUK INDONESIA

Mengkaji masalah penanggulangan kanker serviks yang

ada di Indonesia dan adanya pilihan metode yang mudah diujikan

di berbagai negara, agaknya metode IVA (inspeksi visual

dengan aplikasi asam asetat) layak dipilih sebagai metode

skrining alternatif untuk kanker serviks. Pertimbangan tersebut

didasarkan oleh pemikiran, bahwa metode skrining IVA itu.

− Mudah, praktis dan sangat mampu laksana.

− Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter

ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan

kesehatan ibu.

− Alat-alat yang dibutuhkan sangat sederhana.

− Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana.

Pelaksanaan skrining IVA

Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA,

dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut:

− Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi

litotomi.

− Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien

berada pada posisi litotomi.

− Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks

− Spekulum vagina

− Asam asetat (3-5%)

− Swab-lidi berkapas

− Sarung tangan

Teknik IVA

Dengan spekulum melihat serviks yang dipulas dengan

asam asetat 3-5%. Pada lesi prakanker akan menampilkan

warna bercak putih yang disebut aceto white epithelum.

Porsio sebelum dipulas Gambaran bercak putih

dengan asam asetat pada lesi pra-kanker

Dengan tampilnya porsio dan bercak putih dapat disimpulkan

bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan

biopsi. Andaikata penemuan tes IVA positif oleh bidan,

maka di beberapa negara bidan tersebut dapat langsung

melakukan terapi dengan cryosergury. Hal ini tentu mengandung

kelemahan-kelemahan dalam menyingkirkan lesi invasif.

Kategori pemeriksaan IVA

Ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan, salah

satu kategori yang dapat dipergunakan adalah:

1. IVA negatif = Serviks normal.

2. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau

kelainan jinak lainnya (polip serviks).

3. IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white

epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining

kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini

mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringansedang-

berat atau kanker serviks in situ).

4. IVA-Kanker serviks

Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium

kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan

kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada

stadium invasif dini (stadium IB-IIA).

HASIL TEMUAN

Tentu saja ada keraguan pada metode yang lebih sederhana,

namun telah pula dibuktikan pada beberapa penelitian,

bahwa metode skrining IVA cukup sensitif dan spesifik dalam

upaya skrining kanker serviks, sebagaimana hasil temuan kajian

yang telah dilakukan di Indonesia di bawah ini (walau kajian

di bawah ini dengan bantuan pembesaran Gineskopi).

Kanker serviks adalah masalah kesehatan wanita di

Indonesia, karena jumlahnya yang banyak dan >70% didiagnosis

pada stadium lanjut. Telah ada metode skrining Tes Pap

yang telah diakui sebagai metode skrining yang handal, dengan

berbagai keterbatasannya dalam penemuan kanker serviks pada

tahap pra-kanker.

Namun untuk Indonesia masalah pelaksanaan skrining

massal kanker serviks dengan menggunakan Tes Pap terkait

dengan banyak kendala antara lain luasnya wilayah Indonesia,

penyediaan dana dan keterbatasan SDM.

Karena itu perlu diupayakan suatu terobosan untuk melakukan

skrining kanker serviks, walaupun dengan sensitivitas

dan spesifisitas yang diduga lebih rendah di banding Tes Pap

tapi mempunyai cakupan yang lebih luas. Metode yang dimaksud

adalah inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).

Metode ini sangat mungkindilakukan oleh semua tenaga kesehatan

bidan, dokter umum, tentu saja oleh dokter spesialis.

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan

Read More

Pencegahan Dini Kanker Serviks

Pengetahuan kita tentang kanker serviks saat ini menunjukkan bahwa penyakit ini

berkembang secara bertahap dan bukan eksplosif. Keadaan dini yang mendahuluinya

berupa perubahan intraepitel yang dapat dideteksi dan disembuhkan dengan pengobatan

yang tepat. Pemeriksaan sitologi (tes Pap) merupakan metode praktis dalam skrining

kanker serviks. Hasil tes Pap abnormal harus didukung oleh pemeriksaan kolposkopi

dan histopatologik sebelum diobati secara definitif. Prosedur pemeriksaan skrining dan

deteksi dini akan menghemat waktu dan biaya dibandingkan dengan merawat pasien

dengan kanker stadium lanjut.

Masalah primer dan pengawasan komunitas (community control) kanker serviks,

bukan saja masalah teknik dan fasilitas, akan tetapi juga menyangkut masalah organisasi

dalam masyarakat serta motivasinya.

Kanker serviks merupakan penyebab kematian utama

kanker pada wanita di negara-negara sedang berkembang. Setiap

tahun diperkirakan terdapat 500.000 kasus kanker serviks

baru di seluruh dunia, 77 % di antaranya ada di negara-negara

sedang berkembang. Di Indonesia diperkirakan sekitar 90-100

kanker baru di antara 100.000 penduduk pertahunnya, atau

sekitar 180.000 kasus baru pertahun, dengan kanker serviks

menempati urutan pertama di antara kanker pada wanita. Studi

epidemiologik menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko terjadinya

kanker serviks meliputi hubungan seksual pada usia dini

(<20 tahun), berganti-ganti pasangan seksual, merokok, trauma

kronis pada serviks uteri dan higiene genitalia.

Lebih dari separuh penderita kanker serviks berada dalam

stadium lanjut yang memerlukan fasilitas khusus untuk pengobatan

seperti peralatan radioterapi yang hanya tersedia di beberapa

kota besar saja. Di samping mahal, pengobatan terhadap

kanker stadium lanjut memberikan hasil yang tidak memuaskan

dengan harapan hidup 5 tahun yang rendah.

Mengingat beratnya akibat yang ditimbulkan oleh kanker

serviks dipandang dari segi harapan hidup, lamanya penderitaan,

serta tingginya biaya pengobatan, sudah sepatutnya apabila

kita memberikan perhatian yang lebih besar mengenai latar

belakang dari penyakit yang sudah terlalu banyak meminta

korban itu, dan segala aspek yang berkaitan dengan penyakit

tersebut serta upaya-upaya preventif yang dapat dilakukan.

FAKTOR RISIKO

Perilaku seksual

Banyak faktor yang disebut-sebut mempengaruhi terjadinya

kanker serviks. Telaah pada berbagai penelitian epidemiologi

menunjukkan bahwa golongan wanita yang mulai melakukan

hubungan seksual pada usia < 20 tahun atau mempunyai

pasangan seksual yang berganti-ganti lebih berisiko

untuk menderita kanker serviks. Tinjauan kepustakaan mengenai

etiologi kanker leher rahim menunjukkan bahwa faktor

risiko lain yang penting adalah hubungan seksual suami dengan

wanita tuna susila (WTS) dan dari sumber itu membawa penyebab

kanker (karsinogen) kepada isterinya. Data epidemiologi

yang tersusun sampai akhir abad 20, menyingkap kemungkinan

adanya hubungan antara kanker serviks dengan

agen yang dapat menimbulkan infeksi. Karsinogen ini bekerja

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001

di daerah transformasi, menghasilkan suatu gradasi kelainan

permulaan keganasan, dan paling berbahaya bila terpapar

dalam waktu 10 tahun setelah menarche. Keterlibatan peranan

pria terlihat dari adanya kolerasi antara kejadian kanker serviks

dengan kanker penis di wilayah tertentu. Lebih jauh meningkatnya

kejadian tumor pada wanita monogami yang

suaminya sering berhubungan seksual dengan banyak wanita

lain menimbulkan konsep “Pria Berisiko Tinggi” sebagai

vektor dari agen yang dapat menimbulkan infeksi.

Banyak penyebab yang dapat menimbulkan kanker serviks,

tetapi penyakit ini sebaiknya digolongkan ke dalam

penyakit akibat hubungan seksual (PHS). Penyakit kelamin dan

keganasan serviks keduanya saling berkaitan secara bebas, dan

diduga terdapat korelasi non-kausal antara beberapa penyakit

akibat hubungan seksual dengan kanker serviks.

Kontrasepsi

Kondom dan diafragma dapat memberikan perlindungan.

Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih

dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali. WHO

melaporkan risiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral

sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya

pemakaian.

Merokok

Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik

yang dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok

menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic

nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada

getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum.

Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks adalah menurunkan

status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen

infeksi virus.

Nutrisi

Banyak sayur dan buah mengandung bahan-bahan antioksidan

dan berkhasiat mencegah kanker misalnya advokat,

brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam, tomat.

Dari beberapa penelitian ternyata defisiensi asam folat (folic

acid), vitamin C, vitamin E, beta karoten/retinol dihubungkan

dengan peningkatan risiko kanker serviks. Vitamin E, vitamin

C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan yang kuat.

Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh

buruk radikal bebas yang terbentuk akibat oksidasi karsinogen

bahan kimia. Vitamin E banyak terdapat dalam minyak nabati

(kedelai, jagung, biji-bijian dan kacang-kacangan). Vitamin C

banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buah-buahan.

FAKTOR ETIOLOGIK

Infeksi protozoa, jamur dan bakteri tidak potensial onkogenik

sehingga penelitian akhir-akhir ini lebih memfokuskan

virus sebagai penyebab yang penting. Tidak semua virus

dikatakan dapat menyebabkan kanker, tetapi paling tidak,

dikenal kurang lebih 150 juta jenis virus yang diduga memegang

peranan atas kejadian kanker pada binatang, dan

sepertiga di antaranya adalah golongan virus DNA. Pada proses

karsinogenesis asam nukleat virus tersebut dapat bersatu ke

dalam gen dan DNA sel tuan rumah sehingga menyebabkan

terjadinya mutasi sel.

Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2. Pada awal tahun

1970 virus herpes simpleks tipe 2 merupakan virus yang paling

banyak didiskusikan sebagai penyebab timbulnya kanker

serviks; tetapi saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan

bahwa virus ini berperan besar, oleh karena itu diduga hanya

sebagai ko-faktor atau dapat dianggap sama dengan karsinogen

kimia atau fisik.

Human papillomavirus (HPV). Sejak 15 tahun yang lalu,

virus HPV ini telah banyak diperbincangkan sebagai salah satu

agen yang berperan. HPV adalah anggota famili Papovirida,

dengan diameter 55 um. Virus ini mempunyai kapsul isohedral

yang telanjang dengan 72 kapsomer, serta mengandung DNA

sirkuler dengan untaian ganda. Berat molekulnya 5 x 106

Dalton. Dikenal beberapa spesies virus papilloma, yaitu spesies

manusia, kelinci, sapi dan lain-lain. Saat ini telah diidentifikasi

sekitar 70 tipe HPV dan mungkin akan lebih banyak lagi di

masa mendatang

Masing-masing tipe mempunyai sifat tertentu pada kerusakan

epitel dan perubahan morfologi lesi yang ditimbulkan.

Kurang lebih 23 tipe HPV dapat menimbulkan infeksi pada alat

genitalia eksterna wanita atau laki-laki, yang meliputi tipe HPV

6,11,16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 45, 51-58.

Keterlibatan HPV pada kejadian kanker dilandasi oleh

beberapa faktor, yaitu :

1) timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi dengan virus papilloma;

2) dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan menjadi karsinoma pada kondiloma akuminata;

3) pada penelitian epidemiologik infeksi HPV ditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat;

4)DNA HPV sering ditemukan pada LIS (lesi intraepitel serviks)

Walaupun terdapat hubungan yang erat antara HPV dan

kankers erviks, tetapi belum ada bukti-bukti yang mendukung

bahwa HPV adalah penyebab tunggal. Perubahan keganasan

dari epitel normal membutuhkan faktor lain, hal ini didukung

oleh berbagai pengamatan, yaitu

1) perkembangan suatu infeksi HPV untuk menjadi kanker serviks berlangsung lambat dan membutuhkan waktu lama;

2) survai epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi infeksi HPV adalah 10-30 %, sedangkan risiko wanita untuk mendapatkan kanker serviks lebih kurang 1%;

3) penyakit kanker adalah monoklonal, artinya penyakit ini berkembang dari satu sel.

Oleh karena itu, hanya satu atau beberapa saja dari sel-sel epitel yang terinfeksi HPV mampu lepas dari kontrol pertumbuhan sel normal.

Perkembangan teknologi hibridasi DNA telah memperkaya

pengetahuan kita tentang hubungan HPV dan kanker serviks.

Pada analisis risiko didapatkan perbedaan yang besar antara

HPV 16/18 yang menyebabkan NIS 1; bila dibandingkan

dengan HPV 6/11 didapat risiko relatif hampir 1212 kali lebih

besar. Pada NIS 2 risiko relatif yang disebabkan HPV 16/18

mencapai 1515 kali dibandingkan kontrol. Pada NIS 3 semuanya

disebabkan oleh HPV 16/18 dan risiko relatif untuk berkembang

menjadi kondiloma invasif secara prospektif

sebanyak 70 % selama pengamatan 12 tahun.

Rangkuman dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa

Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001 9

HPV tipe 6 dan 11 ditemukan pada 35 % kondiloma akuminata

dan NIS 1, 10 % pada NIS 2-3, dan hanya 1% ditemukan pada

kondiloma invasif. HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada 10 %

kondiloma akuminata dan NIS 1,51% pada NIS 2-3, dan pada

63 % karsinoma invasif. Dari penelitian tersebut disimpulkan

bahwa terdapat 3 golongan tipe HPV dalam hubungannya

dengan kanker serviks, yaitu :

1) HPV risiko rendah, yaitu HPV tipe 6 dan 11, 46 jarang ditemukan pada karsinoma invasif;

2)HPV risiko sedang, yaitu HPV 33, 35, 40, 43, 51, 56, dan 58;

3) HPV risiko tinggi, yaitu HPV tipe 16, 18, 31.

PERUBAHAN FISIOLOGIK EPITEL SERVIKS

Epitel serviks terdiri dari 2 jenis, yaitu epitel skuamosa dan

epitel kolumnar; kedua epitel tersebut dibatasi oleh sambungan

skuamosa-kolumnar (SSK) yang letaknya tergantung pada

umur, aktivitas seksual dan paritas. Pada wanita dengan aktivitas

seksual tinggi, SSK terletak di ostium eksternum karena

trauma atau retraksi otot oleh prostaglandin.

Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada

epitel serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel

skuamosa yang diduga berasal dari cadangan epitel kolumnar.

Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa

disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH

vagina yang rendah. Aktivitas metaplasia yang tinggi sering

dijumpai pada masa pubertas. Akibat proses metaplasia ini

maka secara morfogenetik terdapat 2 SSK, yaitu SSK asli dan

SSK baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel

skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di antara kedua

SSK ini disebut daerah transformasi.

PERUBAHAN NEOPLASTIK EPITEL SERVIKS

Proses terjadinya kanker serviks sangat erat hubungannya

dengan proses metaplasia. Masuknya mutagen atau bahanbahan

yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat

fase aktif metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi

ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di SSK atau

daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen

yang ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa

human papilloma virus (HPV) memegang peranan penting. Sel

yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang menjadi sel

displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.

Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia

berat dan karsinoma in-situ dan kemudian berkembang menjadi

karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-situ

dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker.

Displasia mencakup pengertian berbagai gangguan maturasi

epitel skuamosa yang secara sitologik dan histologik

berbeda dari epitel normal, tetapi tidak memenuhi persyaratan

sel karsinoma. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal

epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan

pada sel. Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan

maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan

Read More

Manfaat Pewarnaan Imunohistokimia Sebagai Pembantu Diagnosis Penyakit Hirschprung pada Sediaan Hematoksilin dan Eosin Biopsi Isap Rektum Yang Inkonklusif

Beberapa kesulitan yang berperan dalam proses pemeriksaan pada sediaan biopsi isap rektum untuk diagnosis penyakit Hirschsprung, telah ditemukan pada pemakaian pewarnaan H&E dan Asetilkolin esterase. Oleh karena itu perlu dicari suatu prosedur diagnostik lain yang mungkin dapat memecahkan masalah ini, yaitu dengan pemakaian pewarnaan imunohistokimia neuronspesifik enolase (NSE) dan protein

S-100. Tujuan penelitian ini untuk melihat kemampuan tehnik pewarnaan imunohistokimia NSE dan protein S-100 mempertajam diagnosis morfologik penyakit Hirschsprung, terhadap sediaan-sediaan yang telah diwarnai dengan H&E yang hasilnya inkonklusif atau meragukan. Penelitian dilakukan terhadap 37 buah sediaan histopatologi biopsi isap rektum dari arsip Bagian Patologi Anatomik FKUI/RSCM, dengan

diagnosis klinik penyakit Hirschsprung atau dugaan penyakit Hirschsprung. Terdiri atas 7 sediaan yang dengan H&E diagnosisnya Hirschsprung dan 30 diagnosisnya inkonklusif. Juga disertakan beberapa-sediaan reseksi yang ada diagnosisnya dari kasus yang diteliti sebagai kontrol ketepatan diagnosisnya. Pewarnaan ulang dengan tehnik imunohistokimia menurut metoda StreptAvidinbiotin, dilakukan setelah pewarnaan H&E nya dilunturkan terlebih dahulu. Hasil penelitian menunjukkkan bahwa kemampuan pewarnaan

protein S-100 pada sediaan H&E yang representatif dengan diagnosis penyakit Hirschsprung, nilainya sama untuk menampilkan serabut saraf hipertrofik dan sedangkan untuk menampilkan ganglion lebih baik bila dibandingkan dengan H&E. Terhadap sediaan H&E inkonklusif yang representatif atau tidak representatif sangat baik sekali dibandingkan H&E. Bahkan ketepatannya sama dengan diagnosis sediaan reseksinya

(100%). NSE rendah positivitasnya pada sediaan H&E konklusif dan inkonklusif dalam penampilan serabut saraf hipertrofik, walaupun penampilan sel ganglionnya sama dengan protein S-100. Juga ketepatan diagnosisnya rendah dibandingkan diagnosis reseksinya (22,22%). Kesimpulan yaitu telah ditemukan cara pengelolaan sediaan histopatologik, yang dapat digunakan untuk mempertajam akurasi morfologik penyakit

Hirschsprung, pada sediaan biopsi isap rektum yang sebelumnya telah diwarnai dengan H&E tetapi hasilnya inkonklusif; Yaitu dengan tehnik imunohistokimia NSE dan Protein S-100 pada sediaan tersebut, dengan melunturkan pewarnaan H&E nya terlebih dahulu dan dengan diharapkan preparasi sampel jaringan yang lebih baik sebelumnya.

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan

Read More

Masalah pada Serviks

Kanker serviks merupakan kanker yang terbanyak diderita

wanita-wanita di negara yang sedang berkembang termasuk

Indonesia. Di negara maju kanker ini menduduki urutan ke-10

dan bila digabung maka ia menduduki urutan ke-5.

Sebagaimana kanker umumnya maka kanker serviks akan

menimbulkan masalah-masalah berupa kesakitan (morbiditas),

penderitaan, kematian, finansial/ekonomi maupun lingkungan

bahkan pemerintah.

Dengan demikian penanggulangan kanker umumnya dan

kanker serviks khususnya harus dilakukan secara menyeluruh

dan terintegrasi.

INSIDENS DAN FREKUENSI

Berapa banyakkah insidens kanker serviks di Indonesia?

Departemen Kesehatan RI memperkirakan insidensnya adalah

100 per 100.000 penduduk pertahun. Data yang dikumpulkan

dari 13 laboratorium patologi-anatomi di Indonesia menunjukkan

bahwa frekuensi kanker serviks tertinggi di antara

kanker yang ada di Indonesia maupun di Rumah Sakit Umum

Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo.

Jika dilihat penyebarannya di Indonesia terlihat bahwa

92,44% terakumulasi di Jawa-Bali.

USIA

Insidens kanker serviks meningkat sejak usia 25-34 tahun

dan menunjukkan puncaknya pada usia 35-44 tahun di Rumah

Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo, dan 45-

54 tahun di Indonesia (tabel 4)(2). Laporan FIGO pada tahun

1998 menunjukkan kelompok usia 30-39 tahun dan 60-69

tahun terbagi sama banyaknya. Secara keseluruhan, stadium Ia

lebih sering ditemukan pada kelompok usia 30-39 tahun,

sedang untuk stadium IB dan II lebih sering ditemukan pada

kelompok usia 40-49 tahun. Kelompok usia 60-69 tahun

merupakan proporsi tertinggi pada stadium III dan IV(3).

Di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto

mangunkusumo stadium Ib, IIa, IIb sering terdapat pada

kelompok usia 35-44 tahun, stadium IIIb sering pada kelompok

usia 45-54 .

PENDIDIKAN

Umumnya penderita berpendidikan rendah dengan ratarata

6,71 +/- SD 3,94 tahun, baik secara keseluruhan stadium

ataupun kalau dilihat pada stadium tertentu saja. Pendidikan

penderita minimum 0 tahun dan maksimum 19 tahun. Karena

keadaan sosial ekonomi sukar dinilai maka dengan mengetahui

tingkat pendidikan penderita keadaan sosial ekonominya dapat

diperkirakan.

PARITAS

Paritas tersebar rata baik pada stadium awal maupun

stadium lanjut dengan rata-rata 4,74 +/- 2,47. Minimum paritas

0 dan maksimum 13 (tabel 6)(2).

STADIUM

Kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut. Penderita

dengan stadium IIb-IVb sebanyak 66,4%. Kebanyakan dengan

stadium IIIb yaitu sebanyak 37,3% atau lebih dari 1/3 kasus,

dan stadium awal yaitu Ia-IIa hanya sebanyak 28,6% (tabel

7)(2). Data ini menunjukkan bahwa banyak penderita datang

sangat terlambat dan mencari pertolongan hanya setelah terjadi

perdarahan. Hal ini berlawanan dengan laporan FIGO yang

menyatakan bahwa kebanyakan pasien datang pada stadium II

atau kurang(3). Hal ini dapat dipahami karena pendidikan yang

kurang, sosial ekonomi rendah dan tidak terjangkaunya/ter

sedianya skrining oleh penderita.

DIAGNOSIS

Tes Pap bermanfaat untuk menapis kanker ini pada

stadium prakanker dan kemudian dikonfirmasi dengan

pemeriksaan biopsi jaringan dengan atau tanpa alat bantu

seperti kolposkopi. Sedang pada yang invasif selain

pemeriksaan fisik dan biopsi juga perlu periksaan penunjang

lainnya seperti sistoskopi (buli-buli), rektoskopi (rektum), foto

paru, ginjal, USG dan tambahan CT-scan atau MRI.

Pemeriksaan penunjang ini memerlukan biaya yang mahal

dan sangat memberatkan penderita maupun keluarganya

apalagi dengan situasi ekonomi yang sedang parah saat ini.

PENGOBATAN

Pengobatan prakanker atau kanker tergantung dari tingkat

penyakitnya. Pada prakanker pengobatan dari sekadar destruksi

lokal misalnya kauterisasi sampai dengan pengangkatan rahim

sederhana (histerektomia). Sedang pada kanker invasif

umumnya pengobatan adalah operasi, radiasi, kemoterapi atau

kombinasi. Operasi dilakukan pada stadium awal (Ia-IIa),

radiasi dapat diberikan pada stadium awal atau lanjut tetapi

masih terbatas di panggul, sedang kemoterapi diberikan pada

stadium lanjut dan sudah menyebar jauh atau dapat diberikan

bila terjadi residif atau kambuh.

Biaya pengobatan makin tinggi dengan lanjutnya stadium

Penyakit.

KESAKITAN/MORBIDITAS

Sebelum terjadinya kanker, akan didahului oleh keadaan

yang disebut lesi prakanker atau neoplasia intraepitel serviks.

Sebagian besar lesi prakanker tidak menimbulkan gejala seperti

terlihat pada data dari the Leiden Cytology and Pathology

Laboratory pada 1975-1976 (tabel 10), sedang data Boon dan

Suurmeijer pada tahun 1985 menunjukkan 92% tidak ada

gejala sama sekali dan kalaupun ada berupa: perdarahan

sesudah bersanggama, perdarahan di luar masa haid,

perdarahan pada pascamenopause, keluar cairan dari vagina

berwarna kemerahan, rasa berat di perut bawah dan rasa kering

di vagina.

Bila sudah terjadi kanker maka akan timbul gejala yang

sesuai dengan tingkat penyakitnya yaitu dapat lokal atau

tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan sesudah

bersanggama (seksual aktif), atau dapat juga terjadi perdarahan

di luar masa haid, pascamenopause. Bila tumornya besar dapat

terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir

keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut maka akan

timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung

kemih dan usus besar.

Gejala lain yang ditimbulkan dapat berupa gangguan organ

yang terkena misalnya otak (nyeri kepala, gangguan

kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang (nyeri atau

patah tulang), hati (nyeri perut kanan atas, kuning atau

pembengkakan) dan lain-lain.

KEMATIAN/MORTALITAS

Akibat serius dari penyakit ini adalah kematian. Makin

tinggi stadium penyakitnya makin sedikit penderita yang dapat

bertahan hidup/survive

Besarnya masalah yang timbul tergantung pada tingkat

penyakitnya. Makin tinggi tingkat penyakitnya makin besar

masalah yang ditimbulkannya. Dengan demikian deteksi dini

merupakan hal yang sangat bermanfaat untuk mengeleminasi

kerugian fisik, materi, psikis dan sosial yang diakibatkan oleh

penyakit ini.

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan

Read More

Penatalaksanaan Tes Pap Abnormal

Kanker serviks masih merupakan penyebab utama morbiditas

dan mortalitas kanker pada wanita di seluruh dunia.

Faktor risiko terpenting untuk terjadinya kanker serviks ini

berhubungan dengan adanya infeksi HPV dan perilaku seksual.

Faktor risiko lainnya seperti merokok, nutrisi dan kontrasepsi

hormonal berperan terhadap infeksi HPV dan dengan mekanisme

tertentu memperkuat terjadinya perubahan neoplastik.

Di negara yang telah melaksanakan, program penapisan

Tes Pap telah dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas

akibat kanker serviks. Setiap tahun diperkirakan terdapat

500.000 kasus kanker serviks baru di seluruh dunia. 77% di

antaranya ada di negara-negara berkembang. Di Indonesia

diperkirakan sekitar 90-100 kasus kanker baru di antara

100.000 penduduk pertahun, atau sekitar 180.000 kasus baru

pertahun, dengan kanker ginekologik di tempat teratas. Di

Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta lebih dari 60% kasus kanker serviks

sudah berada dalam stadium lanjut dengan angka ketahanan

hidup yang sangat rendah. Diketahui bahwa pengobatan pada

tahap pra kanker (ASCUS, LGSIL, HGSIL, karsinoma in situ

dan lesi glanduler) memberi kesembuhan sampai 100%.

Dalam upaya ,menurunkan angka kejadian kanker serviks,

perlu disadari akan pentingnya pencegahan dan deteksi dini.

Pemeriksaan Tes Pap merupakan salah satu sarana untuk

deteksi dini kanker serviks.

Berbagai cara pelaporan Tes Pap telah kita kenal, mulai

dari klasifikasi Papaniculaou sampai terminologi ke sistem

Bethesda; sebaiknya seorang klinikus/Ahli Obstetri dan Ginekologi

mengetahui padanan dari berbagai terminologi tersebut,

sebab sampai saat ini di Indonesia tidak semua ahli patologi

anatomi menggunakan terminologi yang sama (belum menggunakan

sistem Bethesda). Yang terpenting adalah adanya

komunikasi yang baik antara ahli sitopatologi dan klinikus,

karenanya laporan sitologi harus dapat dimengerti oleh

klinikus yang akan menangani pasien selanjutnya.

Dalam makalah ini akan dijabarkan penatalaksanaan hasil

tes Pap abnormal. Seperti diketahui, hasil Tes Pap bukan

merupakan suatu diagnosis definitif untuk menentukan tindakan

operatif, pasien dengan hasil tes Pap abnormal harus terlebih

dahulu menjalani biopsi terarah dengan kolposkopi untuk

pemeriksaan histopatologi sehingga tidak merupakan tindakan

yang berlebihan (over treatment) ataupun kekurangan (under

treatment).

RAGAM TERMINOLOGI PELAPORAN SITOLOGI

Terminologi yang semula banyak digunakan dalam pelaporan

mengacu pada klasifikasi Papanicolaou (Papaniculaou

& Traut 1943) yang dinyatakan dalam kelas I - kelas V. Klasifikasi

ini banyak ditinggalkan karena:

(1) tidak mencerminkan pengertian neoplasia serviks/vagina,

(2) tidak memiliki padanan dengan terminologi histopatologi,

(3) tidak mencantumkan diagnosis non kanker,

(4) interpretasinya tidak seragam,

(5) tidak menunjukkan pernyataan diagnosis.

Pada tahun 1953, Reagen mengajukan terminologi displasia-

karsinoma insitu dan karsinoma invasif. Terminologi

ini terdiri atas negatif, displasia ringan, displasia keras, karsinoma

insitu dan karsinoma invasif. Penerimaan ahli patologi

terhadap terminologi ini cukup baik sehingga dipakai secara

luas. Kelemahan terminologi ini yakni adanya ketidak

sinambungan pengertian akibat adanya perbedaan antara

displasia keras dan kasinoma in situ. Untuk memperbaiki

kekurangan tersebut pada tahun 1967 Richart mengajukan

terminologi neoplasia intra-epitelial serviks (NIS) dengan

kategori NIS 1 sesuai dengan displasia ringan, NIS 2 sesuai

dengan displasia sedang dan NIS 3 sesuai dengan displasia

keras dan karsinoma insitu. Keluhan yang muncul terhadap

klasifikasi ini adalah pada NIS 1 yang menyatakan potensi

keganasan tetapi meliputi kelompok besar displasia ringan

yang sebagian besar hanya akibat peradangan.

Pada tahun 1988 dan 1991 pertemuan para ahli sitopatologi

melahirkan sistem Bethesda sebagai sistem pelaporan sitopatologi

baru yang bertujuan

(1) menghilangkan kelas-kelas Papaniculaou,

(2) menciptakan terminologi seragam memakai istilah diagnostik

(3) memasukkan pernyataan adekuasi dan

(4)membuat sitologi sebagai konsultasi medik antar ahli sitologi

dan klinikus.

Selain ini sistem Bethesda juga mengandung

unsur:

(1) komunikasi yang efektif antara ahli sitopatologi dan

dokter yang merujuk,

(2) mempermudah korelasi sitologihistopatologi,

(3) mempermudah penelitian epidemiologi, biologi dan patologi,

(4) data yang dapat dipercaya untuk analisis statistik nasional dan internasional. Kelebihan cara pelaporan The Bethesda System (TBS) adalah penyederhanaan

terminologi dengan memakai terminologi diagnostik yang jelas

untuk kategori umum:

(1) dalam batas normal,

(2) perubahan seluler jinak dan

(3) abnormalitas sel epitel.

TES PAP ABNORMAL DENGAN SISTEM PELAPORAN

BETHESDA SERTA PENATALAKSANAANNYA

1. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

(ASCUS)/Sel skuamosa atipik yang tidak dapat ditentukan

artinya.

Keadaan prakanker serviks mengalami banyak perubahan

dalam terminologinya. Pertemuan Bethesda menyuguhkan istilah

ASCUS dan Lesi Intraepitel Skuamosa (LIS) untuk pengertian

neoplasia serviks. ASCUS (Atypical squamous cells of

undetermined significance) yaitu istilah yang meliputi kelainan

seluler melebihi kelainan yang disebabkan perubahan reaktif/

inflamasi akan tetapi tidak termasuk dalam batasan lesi intraepitel.

Kriteria ASCUS termasuk pembesaran inti (2-3 kali dari

inti sel intermediate), ratio inti: sitoplasma sedikit meningkat,

variasi bentuk dan besar, dinding inti rata dan reguler,

kromatin halus sedikit hiperkromatik, inti ganda dan anak inti

ditemukan, termasuk di sini metaplasia atipik, atipia atrofi dan

pembesaran sel yang tidak disebabkan oleh peradangan.

Pelaporan ASCUS sangat dianjurkan pada suatu laboratorium

sitologi untuk membedakan ASCUS cenderung ke arah

peradangan (ASCUS favoring inflammation) dan ASCUS cenderung

ke arah neoplasia (ASCUS favoring neoplasia). Hal ini

penting karena penatalaksanaannya sedikit berbeda; bila cenderung

ke arah peradangan mungkin dapat dilakukan follow up

saja tetapi bila cenderung ke arah neoplasia disarankan untuk

langsung dilakukan kolposkopi. Penanganan hasil tes Pap

ASCUS masih kontroversial. Perlu diketahui bahwa dari suatu

penelitian meta analisis diketahui bahwa sekitar 70% ASCUS

dapat regresi ke normal dan 7-8% menjadi progresif ke LIS

derajat berat sedangkan yang menjadi kanker invasif hanya

0,25%.Di beberapa negara maju dianjurkan untuk dilakukan

deteksi dengan pemeriksaan DNA HPV (Hybrid Capture II).

2. Low-Grade Squamous Cells of Intraepithelial Lesion

(LG-SIL)/Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah (LISDR).

Lesi intraepitel skuamosa (LIS) serviks uteri merupakan

suatu keadaan neoplastik yang masih terbatas di atas membran

sel. LIS dibagi menjadi dua kelompok; (1) LIS derajat rendah

dan (2) LIS derajat tinggi. LIS derajat rendah meliputi gambaran

infeksi virus HPV dan displasia ringan/NIS 1, sedangkan

LIS derajat tinggi merupakan keadaan displasia sedang/NIS 2

dan displasia berat-karsinoma insitu/NIS 3.

Bila didapatkan hasil tes Pap berupa suatu LIS derajat

rendah, termasuk di antaranya infeksi HPV dan displasia

ringan/NIS 1, ada dua pilihan penatalaksanaannya yaitu

dengan (1) segera melakukan pemeriksaan kolposkopi dan (2)

follow up tes Pap sitologi secara periodik. Berbeda dengan

penatalaksanaan dengan LIS derajat tinggi yang harus di follow

up dengan kolposkopi untuk konfirmasi histopatologi.

Di Subbagian Sitopatologi Obstetri dan Ginekologi FKUI/

RSCM hasil tes Pap LIS derajat rendah langsung diikuti

dengan pemeriksaan kolposkopi. Hal ini masih dilematis dan

kontroversial mengingat dari suatu hasil studi meta analisis

selama 24 bulan, sekitar 50% LIS derajat rendah menjadi

regresi ke normal, 20% menjadi progresif ke LIS derajat berat

dan hanya 0,15% menjadi kanker invasif. Sedangkan hanya

35% LIS derajat berat regresi menjadi normal, tetap LIS

derajat berat 24% dan menjadi kanker invasif 1,44%.

Dari hal di atas dapat disimpulkan bahwa makin rendah

derajat kelainan maka kemungkinan regresi menjadi normal

makin besar, sedangkan makin tinggi derajat kelainan, makin

mungkin progresif ke tingkat tinggi. Akan tetapi mengingat

hasil tes Pap mempunyai angka negatif palsu 5-50%, pada tes

Pap LIS derajat rendah, mungkin saja dengan biopsi terarah

sudah LIS derajat berat (15-40%), secara spontan menjadi

progresif (40-70%) dan mempunyai risiko menjadi kanker

invasif (1%).

Keuntungan melakukan kolposkopi segera pada LIS derajat

rendah adalah:

(1) kolposkopi dapat melakukan biopsi terarah

untuk mendapatkan diagnosis akurat histopatologi,

(2) kolposkopi mengurangi rentang waktu progresifitas lesi intraepitel

serviks (NIS) dalam melakukan follow up tes Pap dan

(3) kolposkopi dapat mendeteksi kemungkinan negatif palsu

dari sitologi, termasuk juga untuk memberi ketenangan pada

pasien.

3. High-Grade Squamous Cells Intraepithelial Lesion (HGSIL)/

Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (LIS-DT).

Walaupun saat ini para ahli sepakat bahwa semua hasil

LIS derajat berat harus diterapi, tetapi masih terdapat kontroversi

pada aspek hubungan natural history, diagnosis dan pilihan

terapi untuk LIS derajat tinggi. Pendekatan terapi konservatif

pada lesi intraepitel non invasif serviks makin meningkat

dalam 15 tahun terakhir.

Di Subbagian Sitopatologi Obstetri dan Ginekologi

FKUI/RSCM pada tes Pap LIS derajat berat harus segera

diikuti pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan derajat lesi

berdasarkan histopatologi.

Dengan penatalaksanaan optimal suatu LIS derajat berat

dapat dieradikasi sampai dengan 90% pada pengobatan pertama.

LIS derajat berat dapat diterapi dengan loop eksisi

diatermi atau eksisi laser tergantung dari keahlian seorang

ginekolog. Tetapi disarankan untuk melakukan terapi eksisi

laser konisasi pada lesi yang meluas sampai kanalis serviks dan

loop eksisi diatermi pada lesi yang jelas tampak pada ostium

eksternum. LIS derajat berat HGSIL Kolposkopi

Bila kolposkopi lesi memuaskan Bila kolposkopi lesi tidak memuaskan

dilakukan biopsi terarah dilakukan tindakan konisasi/LLETZ

untuk pemeriksaan histopatologi

4. Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance

(AGUS)/Sel glanduler atipik yang tidak dapat ditentu-kan

artinya.

Hasil tes Pap AGUS merupakan indikasi untuk segera

melakukan pemeriksaan kolposkopi; pada suatu penelitian

lebih dari 36% hasil tes Pap AGUS berhubungan dengan lesi

invasif. Biasanya lesi tersebut berasal dari serviks, tetapi dapat

pula berasal dari endometrium atau sangat jarang berasal dari

ovarium. Bila AGUS cenderung ke arah neoplasia maka direkomendasikan

untuk melakukan kolposkopi, biopsi dan kuretase

endoserviks. Bila hasil pemeriksaan kolposkopi negatif

maka dianjurkan untuk melakukan konisasi. Angka positif

palsu pada tes Pap AGUS adalah sekitar 2%, tetapi pada

penelitian lain lebih tinggi. Akan tetapi pada wanita dengan tes

Pap sel glanduler abnormal sering disertai juga terdapat LIS

derajat berat/NIS 3, adenokarsinoma insitu atau kanker invasif.

5. Adenokarsinoma Insitu Serviks (AIS).

Adenokarsinoma insitu jarang ditemui tetapi kejadiannya

meningkat dari tahun ke tahun. Skrining kanker serviks dengan

tes Pap, dilanjutkan dengan kolposkopi dan terapi terhadap

abnormalitas prekanker secara nyata telah berhasil menurunkan

insiden kanker serviks sel skuamosa, sehingga penatalaksanaan

konserviatif juga meningkat. Walaupun kanker sel

skuamosa masih merupakan mayoritas kanker serviks, adenokarsinoma

sekarang tampak meningkat sampai 20% dari

seluruh kanker serviks. Skrining tidak berpengaruh terhadap

insiden adenokarsinoma serviks. Lesi prakanker sel glanduler

serviks sangat sulit ditentukan, baik secara sitologi maupun

dengan kolposkopi sekalipun. Akurasi sitologi serviks untuk

prediksi adanya kelainan glanduler hanya 50%.

Hal penting pada adenokarsinoma insitu adalah

(1) program skirining kanker serviks tidak mempunyai pengaruh

terhadap insiden adenokarsinoma invasif serviks,

(2) AIS jarang ditemui, lebih sering terdiagnosis setelah dilakukan

konisasi diagnostik serviks pada NIS 3,

(3) Sitologi hanya dapat memprediksi 50% kelainan glanduler, (tidak ada

gambaran khusus kolposkopi pada AIS),

(4) penatalaksanaan konservatif hanya dilakukan pada wanita yang masih memerlukan

reproduksi setelah diyakini dengan konisasi diagnosis

bebas tumor pada tepi sayatan dan memungkinkan untuk

melakukan follow up sitologi termasuk sampel yang akurat dari

kanalis servikalis.

Tes Pap masih merupakan sarana skrining yang mempunyai

sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk mendeteksi

dini lesi pra kanker dan infeksi HPV

Hasil tes Pap abnormal tidak dapat dijadikan dasar diagnosis

untuk suatu penatalaksanaan selanjutnya. Tindakan lanjut

dari suatu Tes Pap abnormal adalah dengan pemeriksaan kolposkopi

dan biopsi lesi dari serviks untuk pemeriksaan histopatologi,

yang merupakan diagnostik pasti untuk penatalaksanaan

definitif.

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan

Read More

Mekanisme Proteksi Mukosa Saluran Cerna

Mukosa saluran pencemaan merupakan barier antara tubuh

dengan berbagai bahan, termasuk produk-produk pencernaan,

toksin, obat-obatan, makanan/minuman dan mikroorganisme

yang masuk lewat saluran cerna.

Dalam saluran pencemaan terdapat berbagai sistem yang

kompleks, sehingga bahan-bahan yang berguna oleh tubuh akan

diserap dan bahan-bahan yang talc berguna dinetralisir oleh

sistem tersebut.

Saluran pencernaan mengandung berbagai sistem yang secara

efektif dapat menangkap/proteksi terhadap bahan-bahan

yang masuk saluran cerna. Proteksi tersebut dilakukan oleh

adanya beberapa faktor :

1. Faktor pre-epitelial.

2. Integritas sel epitelial saluran cerna.

3. Proteksi oleh sistem imun yang terdapat lokal dalam saluran

pencernaan sendiri dan umum dalam sistem pembuluh

darah dan limfe.

Cairan musin yang dihasilkan oleh mukosa saluran cerna

disebut sebagai faktorpre-epitelial. Dalam lambung selain musin

juga dihasilkan cairan bikarbonat. Keduanya disebut sebagai

faktor pre-epitelial yang merupakan faktor proteksi paling depan

dalam saluran cerna yang letaknya meliputi secara merata

lapisan permukaan sel epitel mukosa saluran cerna(l).

Lapisan sel epitel mukosa saluran cerna merupakan proteksi

selanjutnya setelah musin dan bikarbonat. Mempertahankan

integritas dan regenerasi lapisan sel epitel sangat penting untuk

mempertahankan fungsi sekresi dan absorbsi dalam saluran

pencernaan. Keriisakan sel epitel ini dapat menimbulkan

komplikasi yang sangat berat.

Mikroorganisme dan toksin yang diproduksi oleh kumankuman

dalam saluran cerna dapat merembes ke dalam sirkulasi

umum, yang selanjutnya dapat menimbulkan sepsis dan kegagalan

fungsi berbagai organ (multiple organ failure syndrome)

yang biasanya tingkat angka kematiannya tinggi(2,3,4).

Proteksi terhadap toksin, obat-obatan dan bahan lainnya

juga dilakukan dengan adanya sistem imun yang terdapat secara

lokal dalam saluran pencernaan sendiri dan sistemik dalam

sistem peredaran darah dan limfe, beserta organ-organnya(5).

Dalam makalah ini akan dibahas secara ringkas mekanisme

proteksi tiga faktor di atas dan kaitannya dengan beberapa

keadaan patologis yang sering terjadi dalam bidang klinik.

FAKTOR PROTEKSI LAPISAN PRE-EPITELIAL

Lambung merupakan bahagian dari saluran pencernaan

sebelah atas yang banyak sekali menghadapi pemaparan bahanbahan

yang dapat merusak jaringan mukosanya, termasuk bahan

yang datang dari luar, maupun oleh asam dan enzim proteolitik

yang diproduksinya sendiri. Oleh sebab itu dalam lambung

terdapat sistem protektif yang berlapis-lapis dan sangat efektif

menangkal hal tersebut.

Cairan musin dan bikarbonat yang disekresikan oleh kelenjarkelenjar

dalam mukosa lambung disebut sebagai proteksi preepitelial.

Sedangkan dalam saluran cerna lainnya disekresikan

cairan musin oleh berbagai kelenjar-kelenjar di lapisan

mukosanya sebagai faktor proteksi dan pelincir.

1. Cairan Musin

Di dalam lambung cairan musin disekresikan dalam dua

bentuk,larut (soluble) dan tak larut (insoluble). Bagian yang larut

adalah berupa mukoprotein yang diproduksi oleh sel peptik

(chief, peptic atau principal cell) dan sel leher (mucous neck

cells); produksinya tergantung dari rangsangan nervus vagus.

Fraksi ini talc berfungsi sebagai proteksi terhadap mukosa lambung

secara langsung.

Musin yang tak larut (unstirred layer) merupakan musin gel

esofagus dan lambung sampai pada pyloric junetion. Di samping

berfungsi sebagai pelincir,

untuk proteksi secara mekanis dan kimiawi terhadap apa yang

kita makan/minum, produksi asam lambung dan pepsin sendiri.

Di usus halus lapisan unstirred layer ini berfungsi untuk

proteksi terhadap absorbsi lemak dan memudahkan absorbsi

elektrolit dan obat-obatano). . Lapisan proteksi oleh musin yang

tak larut ini di lambung begitu kuatnya sehingga bahan asam

klorida dengan konsentrasi 0,1 M sampai dengan 1 M atau air

mendidih dapat ditahan tanpa menyebabkan ulserasi di lambung.

Beberapa bahan yang tercerna dan yang diproduksi ke

dalam lumen lambung dapat menembus barier ini dan masuk ke

lapisan epitel mukosa. Termasuk bahan ini adalah alkohol (etanol),

garam, gula dalam konsentrasi beberapa kali lebih tinggi dari

konsentrasinya dalam plasma. Konsentrasi yang tinggi ini dapat

terjadi pada minuman alkohol berkadar tinggi, manisan-manisan

dan kue-kue yang sangat manis. Bahan lain yang sangat kuat

menembus barier musin ini adalah aspirin, yang efektif dalam

kon§entrasi rendah sekalipun. Regurgitasi garam empedu juga

dapat merusak barier ini dalam konsentrasi rendah.

Tembusnya barier ini, akan memudahkan baliknya lagi

asam (HCl) dengan konsentrasi tinggi dari arah lumen ke arah

lapisan epitel mukosa sehingga merusak lapisan sel epitel dengan

berbagai akibat dan menimbulkan berbagai gejala dan keluhan :

a. Merangsang motilitas lambung akibat terangsangnya sistem

saraf, bila ini kuat dapat menimbulkan rasa nyeri perut dalam

berbagai tingkat dan bermacam-macam bentuk.

b. Merangsang ekskresi pepsinogen.

c. Membebaskan histamin, dengan akibat peningkatan produksi

asam lambung.

d. Pembebasan histamin juga menyebabkan peningkatan

permeabilitas kapiler dan vasodilatasi dan selanjutnya terjadi

edema dan hiperemi, yang dapat berlanjut dengan terjadinya perdarahan.

e. Meningkatkan keasaman di sekitar lapisan sel epitelial, yang

dapat menimbulkan kegagalan transpor aktif melalui lapisan

mukosa lambung yang selanjutnya dapat merusak lipid bilayer

dan lebih lanjut dapat meracun sistem enzim di sel epitel, dengan

konsekuensi pembentukan enzim dan regenerasi sel epitel akan

terhambat dan akhirnya terjadi berbagai gangguan pada mukosa

termasuk gastritis, ulkus peptikum dengan berbagai keluhan

seperti nyeri di ulu hati, rasa mual, kembung, perih, muntah dan

muntah darah.

2. Cairan Bikarbonat

Sel-sel bagian permukaan, sel-sel leher dan sel prinsipal

kelenjar lambung mensekresikan bikarbonat kira-kira 24 mMol.

Bikarbonat ini bertujuan menetralisir keasaman di sekitar lapisan

sel epitel; suasana netral itu dibutuhkan untuk berfungsi dengan

baiknya enzim-enzim dan transpor aktif di sekeliling dan dalam

lapisan sel epitel mukosa. Di samping itu sel-sel di alas juga

memproduksi Natrium dengan konsentrasi sekitar 145 mMol.

Cairan bikarbonat dan musin yang tak larut merupakan

faktor penting untuk proteksi lapisan sel epitel terhadap enzimenzim

proteolitik dan asam lambung. Bikarbonat berfungsi untuk

menetralkan asam lambung sehingga area di permukaan

epitel saluran cerna bersifat netral, dengan demikian pepsin tak

bekerja di sekitar epitel serta HCl sendiri tak sampai merusak sel

epitel mukosa lambung.

3. Respon Mukosa Lambung terhadap Trauma

Adanya benda asing seperti toksin, bakteri atau bahan-bahan

terlalu asam atau basa yang masuk ke dalam lumen lambung,

memberikan respon cepat dan efektif oleh sistem dalam mukosa

lambung.

Mukosa lambung berusaha melokalisir bahan tersebut sehingga

kerusakan hanya terbatas dan mengenai superfisial. Respon

pertama adalah terjadinya hiperemia akibat peningkatan aliran

darah lokasi tersebut. Reaksi hiperemia menetralisir bahanbahan

asam basa atau toksin dan infeksi bakteri dan virus.

Hiperemia terjadi disebabkan banyak faktor termasuk respon

saraf dan hormonal sehingga aliran darah ke lokasi tersebut

meningkat. Bersamaan, akan terjadi peningkatan jumlah sel-sel

fagositosis, relaksasi otot,permeabilitas. Akibatnya daerah kerusakan

terlokalisir dan memudahkan perbaikan daerah yang

terkena.

FAKTOR PROTEKSI SEL EPITEL MUKOSA SALURAN

CERNA

Lapisan sel epitel sepanjang saluran cerna berfungsi

mensekresikan musin untuk pelincir dan proteksi serta enzimenzim

dan elektrolit yang dibutuhkan untuk proses pencernaan

dan absorbsi. Untuk keperluan ini sel epitel menggunakan

energinya sendiri yang sangat tergantung dari vaskularisasinya

dan zat gizi yang lengkap. Dalam keadaan normal vaskularisasi

ini sangat efektif dan sangat padat.

Lapisan sel-sel epitel saluran cema secara terus menerus

berganti dan beregenerasi setiap 1-3 hari, tergantung banyak

faktor. Pergantian dan regenerasi di daerah lambung, usus halus

dan usus besar berbeda. Pergantian dan regenerasi akan lebih

cepat dalam keadaan hipermetabolik seperti demam tinggi, stress

berat, sepsis dan dalam keadaan kelaparan. Pertumbuhan sel baru

dalam saluran cema diatur oleh banyak faktor termasuk tingkat

rata-rata penghanetrannya, jumlah mukosa yang masih baik dan

hormonal(6).

Saluran Pencernaan Pada Pasien Gawat dan Kritis

Dalam perawatan pasien gawat dan kritis saat ini, tim

perawatan masih terfokus pada perawatan intensif fungsi parupam,

fungsi jantung, ginjal dan hati, setelah keseimbangan air

dan elektrolit terpenuhi. Sebahagian masih beranggapan bahwa

saluran pencemaan tidak ada kaitannya dengan komplikasikomplikasi

berat dan hanya berfungsi dalam pencernaan dan

penyebaran makanan.

Perkembangan terbaru saat ini, meletakkan organ saluran

cema, sebagai organ sentral yang sangat panting fungsinya dan

harus sangat diperhatikan pada kasus-kasus gawat dan kritis,

untuk menghindari komplikasi berat.

Saluran cerna selain berfungsi untuk pencernaan dan penyerapan

makanan, juga berfungsi untuk barier mencegah

masuknya kuman-kuman dan endotoksin ke dalam tubuh. Pada

pasien gawat dan sangat gawat, barier paling depan yaitu sel

epitel mukosa saluran cerna melemah sehingga tubuh dapat

meracuni dirinya sendiri dari endotoksin yang dihasilkan di usus,

atau masuknya kuman ke sirkulasi darah sehingga timbul sepsis.

Masuknya endotoksin ke dalam tubuh sedikit demi sedikit dapat

menimbulkan demam, letih seperti gejala infeksi dan selanjutnya

memberikan respon peningkatan katabolisme tubuh. Keadaan

ini disebut sebagai hipermetabolik kronis(4). Hipermetabolisme

akibat endotoksin ini dapat berlanjut dengan yang lebih berat

berupa kelumpuhan berbagai organ (multiple organ failure syndrome),

dengan gejala-gejala gangguan pada hati, ginjal, jantung

dan darah(2). Angka kematian untuk "multiple organ failure" ini

bervariasi antara 30-100%. Telah dilaporkan bahwa endotoksin

yang menyebabkan komplikasi berat tersebut berasal dari

saluran pencernaan(7).

Lemahnya barier di saluran cerna dapat disebabkan tidak

cukupnya zat gizi dalam saluran pencemaan, bisa karena keadaan

penyakitnya sendiri atau operasi yang dilakukan, sehingga

saluran cerna menderita kelaparan dalam jangka waktu tertentu.

Bila kelaparannya berlanjut sampai berhari-hari, maka pertumbuhan

epitel mukosa usus terhambat dan selanjutnya

berangsur-angsur menjadi atropi, enzim-enzim dan musin yang

dihasilkan menurun, termasuk enzim proteolitik yang dihasilkan

di lambung dan usus halus yang ikut membunuh kumankuman

yang berada di sekitarnya. Bila keadaan berlanjut terus,

atropi bertambah luas, enzim-enzim proteolitik dan musin

makin menurun jumlahnya, sehingga barier paling depan dalam

saluran pencernaan makin lemah.

Untuk mempertahankan fungsi sel epitel mukosa saluran

cerna, perlu makanan dan zat gizi yang cukup dalam saluran

cerna sendiri. Pertumbuhan sel epitel saluran cerna menurun

pada starvasi pada tikus percobaan(8) dan pertumbuhan serta

perkembangan sel epitel saluran cerna tergantung dari sumber

makanan yang berada salam saluran cerna sendiri atau makanan

peroral(9,10).

Willmore dick, (1988)(11) menganjurkan pada pasien yang

hipermetabolik, seperti pada kasus-kasus bedah, trauma ataupun

sepsis, pemberian makanan sedini mungkin, kalau perlu dalam

48 jam pertama pasca bedah; dengan perkataan lain paling

lama hanya 48 jam, pasien boleh dipuasakan dan bila 48 jam

tidak dapat diberikan peroral, harus diberikan segera protein

parenteral. Hal ini bertujuan untuk mencegah rusaknya sel-sel

mukosa usus, yang fungsinya sangat penting untuk proteksi

tubuh terhadap endotoksinnya sendiri dan mencegah sepsis;

selain fungsi utamanya untuk pencernaan dan penyerapan

makanan.

Pasien yang mengalami keadaan hipermetabolik, kebutuhan

energi yang sangat meningkat sebagian besar hanya dipenuhi

dengan pemecahan protein tubuh. Karena pengaruh keseimbangan

hormonal dalam keadaan hipermetabolik terganggu,

sebahagian besar metabolisme glukosa dan lemak terhambat.

Di sini keterlambatan pemberian protein dan sumber energi

lainnya merupakan tindakan bunuh diri yang kalau sudah terjadi

kehancuran protein tubuh skeletal maupun viseral, prosesnya

berjalan progresif dan cepat. Pada tahap ini perkembangan

penyakit sudah sangat sulit dikendalikan dan biasanya tingkat

kematiannya sangat tinggi.

Pada keadaan hipermetabolik ini, pemberian makanan

sedini mungkin sangat penting dan lebih penting lagi, pemberian

makanan lewat saluran pencernaan secara dini, bila tak ada

kontra indikasi, akan melindungi dan mempertahankan fungsi

sel mukosa saluran cerna yang merupakan proteksi tubuh terhadap

endotoksin dan mikroorganisme yang berada dalam

saluran cerna.

FAKTOR PROTEKSI MELALUI SISTEM IMUN

Berbagai macam antigen masuk saluran cerna setiap hari

lewat makanan dan minuman termasuk bakteri, virus, parasit,

obat-obatan dan bahan pengawet makanan. Dalam saluran cerna

terdapat beberapa jenis sel yang sensitif terhadap antigen tertentu.

Sel-sel ini bekerja sangat efektif dalam usaha untuk proteksi

tubuh terhadap bermacām-macam antigen di atas. Patofisiologi

proteksi mukosa saluran cerna terhadap berbagai antigen telah

banyak dibicarakan.

Sel plasma yang sangat responsif terhadap antigen berada

tepat di bawah jaringan epitel dan antibodi yang dihasilkannya

ditransportasikan ke permukaan jaringan sel epitel dan bekerja

sangat efektif. Antibodi yang dihasilkan ini masih dapat bekerja

walaupun terdapat enzim-enzim proteolitik di permukaan mukosa

saluran cerna.

Di samping itu antigen yang terdapat dalam lumen saluran

cerna dapat merangsang jaringan limpoid dalam lamina propria

dan saluran cerna, selanjutnya diteruskan ke nodus limpatikus

mesentērikus (mesenteric lymph nodes), diteruskan ke duktus

thorasikus dan sistem sirkulasi umum; dan sampai di sini disebut

mature. Setelah matang (mature), limfosit-limfositnya kembali

lagi dan menetap dalam jaringan limfoid di usus, paru-paru, kelenjar

mamae, traktus genitourinarius dan female reproductive

tract. Jaringan limpoid yang telah menyebar rata ini berbeda

fungsinya dari sistem imun yang bersifat sistemik dan sering

disebut sebagai common mucosal immunologic system.

Komponen yang lain dari sistem imun dalam saluran cerna

adalah limfosit dan monosit yang terdapat di seluruh mukosa

saluran cerna. Komponennya terbagi dalam dua bagian. Yang

pertama, terdapat dalam lamina propria T,makrofag, monosit dan

sel plasma. Bagian yang kedua berada dalam jaringan epitel

(intraepithelial compartment), yang terutama mengandung

limfosit dan sebahagian kecil makrofag.

Dalam keadaan infeksi di saluran cerna, sel eosinofil dan

sel-sel polimorfonuklear juga memasuki jaringan intra epitelial.

Artikel lainnya di Analisis Dunia Kesehatan

Read More